"Bolile mintale severe si perimenopauza

Autorii au analizat studii relevante si independente, folosind termeni de căutare, inclusiv menopauză*, perimenopauză*, HRT, depresie, anxietate, schizo*, psiho*, „bipolar afectiv”, hiperprolactină* în diferite combinații, folosind PubMed, Google Scholar și ReadCube Papers în ianuarie și februarie 2023, iar rezumatele au fost verificate pentru relevanță. Au fost acceptate doar articolele revizuite si confirmate de colegi. Referințele pentru informații de bază (de exemplu, ghiduri relevante) au fost incluse în mod specific în conformitate cu cunoștințele autorilor în domeniu.

Perimenopauza, menopauza și creierul

Menopauza apare atunci când menstruația încetează din cauza incetarii producerii de hormoni de catre ovare. Perimenopauza reprezintă un interval de timp variabil înainte de menopauză, când hormonii care sunt produși de ovare (estradiol, progesteron și testosteron) pot fi foarte fluctuanți și responsabili pentru multe simptome fizice și psihologice.

Vârsta medie a menopauzei în Marea Britanie este de 51 de ani, iar simptomele de perimenopauză sunt frecvent observate în timpul tranziției către aceastaincepand de la 40 de ani, deși pot apărea si mult mai devreme. La aceasta se adauga cazurile de menopauza chirurgicala

Simptomele psihologice care ar putea fi atribuite unei menopauze tipice includ anxietate, dispoziție scăzută, paranoia, anhedonie, iritabilitate, disociere, insomnie și sentimente de valoare de sine scăzută. Aceste simptome apar din cauza impactului modificărilor hormonale asupra creierului. Simptomele psihologice asociate cu menopauza pot fi suficient de severe pentru a ajunge la tulburări mintale inexistente anterior perioadei sau pot exacerba tulburările mintale preexistente subdiacente.

Estradiolul, progesteronul și testosteronul sunt hormoni importanți în funcționarea creierului, în special estradiolul. Estradiolul are un rol în modularea serotoninei, iar căile serotoninergice sunt considerate a fi implicate în baza neurobiologică a depresiei. Alte căi de neurotransmițători, inclusiv sulfatul de dehidroepiandrosteron și acidul gamma-aminobutiric (GABA), sunt, de asemenea, afectate de menopauză și se crede că sunt legate de schimbările de dispoziție.

În plus față de estradiol, nivelurile de testosteron total și liber scad odată cu vârsta, deseori începând de la mijlocul anilor de reproducere. Există dovezi că terapia transdermică cu testosteron oferă o îmbunătățire semnificativă a bunăstării psihologice precum și în tratamentul tulburării de dorință sexuală hipoactivă.

Receptorii de progesteron se găsesc, de asemenea, în creier, iar nivelurile reduse de progesteron, deși nu se vede că au un impact consistent asupra bunăstării psihologice, pot avea un impact asupra simptomologiei menopauzei, care altfel ar duce la o creștere a suferinței psihologice. Un exemplu în acest sens este înlocuirea cu progesteron care ameliorează insomnia; progesteronul este convertit în alopregnanolon în creier, ceea ce duce la efecte GABAergice în aval care au ca rezultat îmbunătățirea somnului.

Boală mintală severă preexistentă și perimenopauză

Fluctuațiile nivelului hormonal și eventuala scădere a nivelului de estrogen în timpul perimenopauzei reprezintă un factor de risc pentru simptomele psihologice nou aparute (inclusiv anxietate, dispoziție scăzută și ceață cerebrală, care sunt frecvent întâlnite în cursul normal al menopauzei). In aceasta perioada pot aparea și primele episoade de boală mintală, inclusiv episoade depresive și episoade psihotice.

Estradiolul este un neurosteroid puternic și tinde să fie „neuroprotector”: in etape ale vieții în care estradiolul este relativ scăzut (perimenstrual, postpartum, peri- și postmenopauză) sunt asociate cu creșteri ale episoadelor depresive și psihotice la femei.

În această lucrare, luăm în considerare în mare măsură ce se întâmplă cu pacienții cu boală mintală cronică preexistentă care pot fi expuși riscului de recidivă a simptomelor si la debutul rezistenței la tratament.

În Anglia și Țara Galilor, cele mai mari rate de sinucidere la femei este observata în grupul de vârstă 45-49 de ani (7,8 la 100 000 în 2021). Tendințe similare sunt observate în datele din Australia; aceasta a fost examinată și poate fi legată de simptomele asociate cu perienopauză.

Tulburare afectivă bipolară

Există dovezi limitate privind evoluția tulburării afective bipolare prin menopauză, dar dovezile preliminare sugerează că poate exista o creștere a ratei tulburărilor de dispoziție, cu tendință spre episoade depresive și creșteri ale iritabilității, hipomaniacale/ simptome maniacale și creșterea ciclismului raportate, de asemenea, în rapoartele de caz. Merită să luăm în considerare efectul insomniei asociate perimenopauzei ca factor mediator pentru această populație, deoarece cei cu bipolaritate sunt deosebit de sensibili.

Femeile care au avut episoade de tulburări afective asociate cu nașterea prezintă un risc deosebit de recidivă în perimenopauză, mai ales dacă aceasta este o menopauză abruptă, iatrogenă (indusa de medic).

Anxietatea

Simptomele de anxietate sunt adesea un semn distinctiv al perimenopauzei și sunt mai probabil să apară la cei cu un diagnostic preexistent sau sensibilitate la anxietate au fost neglijate.

Traume

Trecutul traumatizant este asociat cu o varietate de tulburări mintale ulterioare. Estrogenul poate juca un rol în modelul de vulnerabilitate la stres pentru ca moduleaza efectele traumei copilăriei, inclusiv sechelele fizice și psihologice de-a lungul vieții.

Neurodiversitatea

Există cercetări limitate în special în ceea ce privește evoluția neurodiversității prin menopauză. Persoanele cu tulburări din spectrul autist pot descoperi că provocarea de a naviga într-o lume neurotipică devine sporită la menopauză, cu sensibilități senzoriale crescute și mai multe provocări de comunicare și reglare emoțională, conducând uneori la stabilirea de noi diagnostice în perioada perimenopauză. Disfuncția executivă și alte probleme cognitive sunt raportate frecvent în timpul perimenopauzei; acestea care pot părea foarte asemănătoare cu constelația de simptome observate în tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD) și, ca și ADHD, pot răspunde la stimulenți. Având în vedere suprapunerea, se poate presupune că cei cu ADHD preexistent pot experimenta o agravare a simptomelor ADHD cu perimenopauză și s-a demonstrat că persoanele cu ADHD comorbid sunt, de asemenea, mai vulnerabile la simptomele psihologice asociate perimenopauzei.

Riscuri pentru sănătatea fizică asociate cu boli mintale severe

Persoanele care trăiesc cu boli mintale sunt recunoscute ca având o speranță de viață redusă în comparație cu populația generală și se consideră că au un nivel mai rău de sănătate fizică, în special în ceea ce privește sistemul cardiovascular.

Bolile mintale complică, de asemenea, strategiile de prevenire și management al bolilor medicale. Există o varietate de factori despre care se consideră că afectează inegalitățile de sănătate cu care se confruntă cei cu boli mintale, inclusiv sărăcia și izolarea socială, accesul la asistență medicală, genetica, efectele secundare ale tratamentului și alegerile privind stilul de viață.

Implicațiile TSH asupra sănătății fizice

HRT s-a confruntat cu o o imagine negativă de presă în ultimii 20 de ani. Studiul controlat randomizat al WHI a condus la o scădere a prescripțiilor de HRT, deoarece clinicienii au simțit un nivel semnificativ de incertitudine cu privire la raportul riscuri/beneficii al prescrierii HRT. Cu toate acestea, rezultate mai liniștitoare în urma reanalizării datelor s-au tradus in faptul ca că beneficiile TSH pot fi apreciate mai ușor, fără îngrijorarea cu privire la cauzarea prejudiciului, dacă este prescrisă HRT adecvată.

Prin HRT adecvată, înțelegem TSH identică cu organismul, despre care știm că nu are risc tromboembolic venos și nu provoacă o creștere semnificativă a riscului de cancer de sân ar trebui considerată ca terapie de primă linie.

În rezumat, HRT identic cu organismul cuprinde estradiol transdermic, într-un plasture, gel sau spray, alături de capsule de progesteron micronizate pentru persoanele care au uter și necesită protecție endometrială. Un mijloc alternativ de a oferi protecție endometrială este steriletul Mirena. Alte adjuvante includ preparate cu hormoni vaginali (gen Ovestin) pentru simptomele genito-urinale ale menopauzei, care pot afecta indirect bunăstarea psihologică și testosteronul transdermic, sub formă de cremă sau gel, care în prezent nu este autorizat pentru utilizare. l

HRT ca potențial adjuvant al medicației psihotrope

HRT poate fi utilizată pentru a restabili nivelurile în scădere ale hormonilor în perimenopauză. Psihiatrii evaluează și tratează în mod regulat hipotiroidismul, recunoscându-l ca o afecțiune endocrinologică cu sechele psihologice importante care uneori provoacă sau în cel mai bun caz exacerbează boli mintale. Declinul hormonal din perimenopauza este mai răspândit decât hipotiroidismul și este imperativ ca acesta să fie luat în considerare și gestionat împreună cu planurile de tratament pentru boli mintale.

Pentru femeile care simt pentru prima oara starea de spirit scăzută asociată cu perimenopauză, HRT (estradiol și progestativ, dacă este necesar) este prima linie de tratament și nu există dovezi că antidepresivele sunt benefice.

Ghidurile actuale sunt de a trata depresia de perimenopauza ca pe orice alt episod depresiv. Cu toate acestea, se știe că persoanele aflate în pre- și postmenopauză nu răspund la inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei la fel de eficient ca alte persoanele din alte grupe demografice și ratele de întrerupere din cauza efectelor adverse sunt semnificative.

După cum sa discutat mai sus, există o corelație puternică între simptomele vasomotorii și simptomele de anxietate. Venlafaxina este autorizată pentru tratamentul simptomelor vasomotorii în perimenopauză, dar HRT s-a dovedit a fi mai eficientă.

De-a lungul vieții reproductive, se crede că estradiolul ridică pragul de vulnerabilitate la dezvoltarea simptomelor psihotice, fiind protector împotriva schizofreniei; Simptomele psihotice de referință s-au dovedit a fi cele mai severe în faza perimenstruală a ciclului, când nivelurile de estradiol sunt scăzute. Au existat raportări de cazuri de psihoză perimenopauză de nou-apariție care nu răspunde la antipsihotice, dar răspunde la HRT (estradiol și progestativ), fie ca agent unic sau ca adjuvant la antipsihotice.

La pacienții în perimenopauză cu schizofrenie cronică, estradiolul transdermic îmbunătățește simptomele psihotice și depresive. Un studiu comunitar al femeilor aflate în postmenopauză cu boli psihotice a constatat că cele care urmau TSH aveau mai puține simptome negative și aveau nevoie de mai putine medicamente psihiatrice.

Au existat foarte puține cercetări cu privire la rolul HRT în gestionarea tulburării afective bipolare în perioada perimenopauză, dar un mic studiu a constatat că femeile în perimenopauză cu un diagnostic preexistent de tulburare afectivă bipolară care nu au utilizat TSH au avut o agravare semnificativă a simptomelor tulburării afective bipolare în comparație cu cei care au utilizat TSH.

Hiperprolactinemie cu antipsihotice: o exacerbare iatrogenă (indusa de medicatie) a menopauzei?

Pacienții cu boli cronice tratați cu medicamente antipsihotice (și într-o măsură mai mică antidepresive) prezintă adesea hiperprolactinemie iatrogenă. Prolactina suprimă secreția hipotalamică a hormonului de eliberare a gonadotrofinelor, ceea ce duce la o suprimare a hormonului foliculostimulant (FSH) și a hormonului luteinizant și la suprimarea hormonilor sexuali (estradiol, progesteron și testosteron). Această stare iatrogenă hipo-estrogenică poate fi exacerbată de scăderea estradiolului secundar menopauzei (Fig. 1). De asemenea, poate fi greu de evaluat dacă un pacient cu oligomenoreoă este sau nu în perimenopauză atunci când prolactina este deja ridicată. Deși măsurarea hormonilor pentru diagnosticarea menopauzei nu este de obicei recomandată, în acest scenariu măsurarea FSH poate fi utilă, deoarece FSH crescut va da dovezi că pacienta poate fi atât perimenopauză, cât și hiperprolactinemică.

Cert este ca, indiferent de cauza, un pacient care incepe sa aiba tulburari ale ciclului menstrual va avea niveluri scăzute de estradiol și, după cum se discută mai jos, acest lucru are implicații negative pentru sănătatea fizică pe termen lung și, prin urmare, merită tratat, fie prin ajustări la medicamentele psihotrope, fie prin luarea în considerare a estrogenului ca adjuvant. Din acest motiv, este deosebit de important să discutăm despre ciclurile menstruale cu pacienții carora le prescriem antipsihotice și/sau care se apropie de menopauză și să lucrăm pentru a optimiza nivelul de estrogen pentru a proteja viitoarea sănătate fizică și psihică.

Concluzie

La pacienții în perimenopauză cu antecedente de boală mintală, există pericolul eclipsării diagnosticului și simptomele de perimenopauză să fie diagnosticate greșit ca o recidivă a unei boli mintale preexistente. Acest lucru poate duce la întârzieri în diagnosticare și tratament incorect.

Atunci când pacienții experimentează o recidivă a bolii mintale în perioada de perimenopauză, clinicienii deseori acordă prioritate tratamentului bolii mintale neluand în considerare simptomele de perimenopauză; am susține că această metodă reducționistă este incorecta și că tratarea perimenopauzei și a bolilor mintale în paralel poate duce la o recuperare mai rapidă și la rezultate mai bune pe termen lung. Discutarea simptomelor prin prisma perimenopauzei poate fi de ajutor pacienților în înțelegerea experiențelor lor, iar sfaturile privind stilul de viață pot ajuta cu simptomele, care vor avea un impact pozitiv asupra sănătății mentale și fizice; același lucru este valabil și pentru noile dificultăți de sănătate mintală legate de perimenopauză. Dacă nivelurile de estrogen sunt echilibrate cu HRT, este posibil ca pacienții să răspundă mai consecvent la medicamente, poate necesitând doze mai mici sau regimuri mai puțin complexe și, în cele din urmă, bucurându-se de rezultate mai bune pentru sănătatea fizică și mentală."

Nota: in limba engleza termenul "perimenopause" se traduce perimenopauza.

https://www.cambridge.org/core/journals/bjpsych-bulletin/article/severe-mental-illness-and-the-perimenopause/8D072AACBCD3C7888C173B36635C08C3